从住行谈如何预防儿童哮喘

作者:海希尔贸易 浏览:5 发表时间:2017-09-09 09:49:42




在哮喘患者中,约10%会出现重度、危重哮喘发作,病死率高,是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述,各文献报告不一,可能与其表型多样有关,可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式,都须警惕。及时诊断、合理有效救治,是尽快控制病情的关键。


重症哮喘的评估


首先要认识重度、危重哮喘,根据哮喘防治指南,对哮喘急性发作重度及危重的分级见表。


此外,伍德(Wood)等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分,针对呼吸频率、氧合情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分,提示即将发生呼吸衰竭,7分及以上,说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。


重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗,有利于疾病转归。


重症哮喘的治疗


一般治疗 予心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监护,注意氨茶碱等的血药浓度,水、电解质平衡及血气分析。未行气管插管的患儿,要慎用、禁用镇静剂。若有感染证据,尽早使用抗感染治疗。


多数哮喘患儿喘息严重,经呼吸道失水严重,存在脱水,应补充液体并维持等渗状态减轻气道分泌物黏稠度。氧疗,以维持经皮血氧饱和度为92%~95%.防止痰栓形成,拍背吸痰。 药物治疗 解除支气管痉挛:常用β2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗;氨茶碱与β2受体激动剂有协同作用,但个体差异大,故应用时应加强监护,同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性;可静脉应用硫酸镁,但其使用普及率低。


减少痰栓形成:祛痰药物


抑制气道炎症反应:大剂量雾化吸入布地奈德混悬液,同时全身应用糖皮质激素,首选快速短效类(如甲泼尼龙)。


机械通气治疗 根据指南建议,儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者,应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。


对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿,可选择无创正压通气,减少呼吸功,温湿化气道,维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示,PaCO2正常或存在高碳酸血症的哮喘患者,短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时,仍须警惕是否需要气管插管。须注意的是,插管可进一步加剧气管痉挛,正压通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。


在机械通气治疗后,应用快速、相对短效的镇静药物(如咪达唑仑),并可选用非去极化肌松剂(如维库溴铵)。


诊治、评估流程 哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估,临床变化的观察,合理应用相应措施并采用正确的顺序。


针对重度、危重患儿,部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程,具体先后顺序如下:① 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化,全身应用糖皮质激素; ② 沙丁胺醇持续雾化治疗;③ 静脉应用硫酸镁;④ 氦氧混合气吸入;⑤ 静脉应用特布他林;⑥ 静脉应用氨茶碱;⑦ 无创正压通气;⑧ 静脉应用氯氨酮镇静;⑨ 气管插管、机械通气治疗。


病历摘要


现病史


患儿男,5岁11个月,主因“咳嗽3天,喘息1天”入院。


入院前3天,患儿于夜间无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,干咳为主,伴发热(体温未测),无喘息。自服中成药物后体温正常,但仍阵发性干咳。


入院前1天,患儿出现喘息,平静时仍有憋气,说话不能成句,不能平卧,当地医院予支气管扩张剂雾化,地塞米松静点。患儿症状无缓解,为进一步治疗来北京儿童医院就诊。


个人史及家族史


2年前曾出现喘息1次,具体不详,无重症肺炎、麻疹、百日咳病史,湿疹史(-)。否认食物、药物过敏史。


无哮喘及特应性体质家族史。


体格检查


体温 37.5℃,呼吸 60次/分,脉搏 160次/分,血压 120/80 mmHg,经皮血氧饱和度 85%,体重 16 kg,营养发育正常,神志清楚,烦躁,精神反应弱。急性面容,大汗淋漓,呼吸促,鼻扇及三凹征(+),口周发绀,耸肩呼吸。


左上臂可见卡介苗疤痕1枚。咽充血明显,双侧扁桃体无肿大。气管居中,胸廓对称,双侧呼吸运动一致,呼气相延长,双肺呼吸音粗,满布哮鸣音。心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝肋下2 cm,四肢、神经系统查体未见异常,无杵状指趾。


入院后辅助检查


(面罩4 L/min吸氧下)血气:pH 7.298,动脉二氧化碳分压(PaCO2) 56.9 mmHg,动脉氧分压(PaO2) 65.3 mmHg,碳酸氢根(HCO3-) 24.3 mmol/L,剩余碱(BE) 1.2 mmol/L.


肝功、肾功、心肌酶正常。心电图:窦性心动过速。胸片:两肺纹理增多、模糊,左肺内带可见斑片状阴影,心影不大。


诊断


(1) 哮喘急性发作(危重度);(2)哮喘持续状态;(3)支气管肺炎;(4)Ⅱ型呼吸衰竭。


诊疗经过


患儿于外院经止喘雾化治疗及静脉糖皮质激素初始治疗后,喘息、憋气无缓解。


入院后即刻予氧疗,并予沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入扩张支气管、减轻气道炎症反应;甲泼尼龙2 mg/kg,每6小时1次静点,抑制炎症反应;氨溴索静点祛痰,以及抗感染治疗。但患儿仍喘息明显,呼吸费力,烦躁,大汗,满肺哮鸣音,积极予持续气道正压通气(CPAP)[条件为:吸气氧浓度(FiO2) 40%,呼气末正压(PEEP) 5 cmH2O,流量8 L/min]支持治疗。


入院后1小时,患儿病情进展,出现点头呼吸,双肺呼吸音减低,经皮氧饱和度波动于88%~90%,上调FiO2至50%,予负荷量氨茶碱6 mg/kg(30 min内静点),并以0.8 mg/(kg·h)持续静点解痉平喘,转入重症监护病房进一步治疗。


入院后3小时,复查血气:pH 7.343,PaCO2 52.1 mmHg,PaO2 98 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3- 28.3 mmol/L,患儿仍烦躁不安,予咪达唑仑每分钟2 μg/kg持续静点镇静。


入院后7小时,患儿症状无缓解,经皮氧饱和度88%~93%.复查血气:pH 7.289,PaCO2 67.8 mmHg,PaO2 66 mmHg,HCO3- 32.5 mmol/L,BE 6 mmol/L.予气管插管机械通气治疗,压力调节容量控制(PRVC)模式:潮气量(VT) 120 ml,呼吸频率(f) 30 bpm,吸呼比(I:E) 1:2,FiO2 50%.上调咪达唑仑剂量至每分钟4 μg/kg,并予维库溴铵每分钟1 μg/kg持续静点镇静、肌松。


入院后第3天,患儿氧合正常,逐渐下调FiO2至35%,但呼吸困难症状改善效果欠佳,吸气峰压(PIP)降低不显著,呼吸道分泌物黏稠、量多,吸痰离氧耐受差,监测血二氧化碳水平无明显下降,复查胸片提示纵隔积气、右颈部软组织内积气,进一步行电子支气管镜灌洗小痰栓。患儿心率仍波动于160~170次/分,查体肝肋下4 cm,考虑存在心力衰竭,予强心治疗。


入院后第4天,患儿症状明显好转,气道阻力正常,PaCO2恢复正常,停用氨茶碱、镇静药及肌松剂,拔除气管插管、撤离呼吸机,予CPAP(条件为:FiO2 40%,PEEP 3 cmH2O,流量 8 L/min)呼吸支持治疗。


入院后第5天,患儿无喘息、呼吸费力,心率90~95次/分,呼吸18~20次/分,经皮氧饱和度98%,停用强心治疗及CPAP,予鼻导管吸氧。


入院后第12天,患儿病情平稳,完善支气管舒张试验,符合支气管哮喘表现,好转出院,出院后继续予哮喘的长期控制治疗,定期复查。


总之,重度、危重哮喘急性发作的病情评估在治疗过程中至关重要,要选择适宜的机械通气治疗时机,及时不拖沓是成功治疗的重要环节。治疗过程中警惕并发症的出现,可有效改善预后。


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